Российское добровольное медицинское страхование (ДМС) развивалось в условиях практически полного отсутствия страховой культуры, дефицита свободных средств у населения и неразвитого медицинского рынка. В совокупности эти факторы определяли скептическое отношение к полису ДМС не только страхователей, но и руководителей лечебных учреждений (ЛУ). Непонимание сути рыночного здравоохранения, важным элементом которого являются страховые компании (СК), побуждало топ-менеджеров некоторых клиник высказываться о страховщиках как о «ненужных посредниках», «паразитах» и крайне осторожно идти на контакт.

Однако времена меняются: полис ДМС постепенно становится неотъемлемым атрибутом жизни успешного россиянина. Негосударственные медицинские учреждения больше не сомневаются, стоит ли сотрудничать со страховщиками. Основной вопрос формулируется сегодня иначе – как выстроить сотрудничество с СК, чтобы соблюсти интересы обеих сторон, участвующих в процессе предоставления услуг по программам ДМС? Негосударственные клиники, не имеющие доступа к средствам ОМС и бюджетов, в большей степени преуспели в выстраивании сотрудничества со страховщиками.

Лакомый кусок

Устойчивый рост рынка ДМС (не менее 35-40% ежегодно на протяжении пяти лет) привел к тому, что объем медицинских услуг, оплачиваемых по полисам добровольного медицинского страхования, сегодня выглядит вполне внушительно. Так, в 2004 году в Петербурге он составил около 1 млрд рублей, а в 2005-м, по экспертным оценкам, вплотную приблизился к 1,5 млрд. Доля ДМС в общем объеме платных услуг оценивается по-разному: в зависимости от представлений экспертов о размерах теневого рынка она составляет от 20 до 30%. В любом случае несущественной эту долю не назовешь.

Прогнозируемый рост объема и рыночной доли ДМС в ближайшие годы заставляет менеджеров медицинских учреждений относиться к добровольному медицинскому страхованию как к важному источнику финансирования. Впрочем, для государственных ЛУ более важными остаются поступления из бюджетов, фонда обязательного медицинского страхования (ОМС), а также теневая оплата услуг. Но в бюджетах среднеценовых частных клиник, а также ведомственных медицинских учреждений, ориентированных на самофинансирование, доля поступлений в рамках ДМС уже достигает 30-60%.

И еще один фактор придает «страховым» деньгам привлекательность – их поступления более прогнозируемы для клиник и при успешно выстроенном взаимодействии с СК пациенты по ДМС  приносят большие прибыли. «В среднем клиент страховых компаний оставляет в клинике „Скандинавия“ 8400 рублей в год, в то время как пациент, который лечится за наличный расчет, – 6600 рублей в год. Оно и понятно: при лечении за свой счет многие предпочитают неоправданно экономить», – говорит исполнительный директор Ассоциации клиник Санкт-Петербурга Сергей Ануфриев.

Новая реальность

Однако движение страховщиков и медиков навстречу друг другу проходит отнюдь не просто. Одновременно с количественным расширением на поле ДМС происходят качественные изменения, усложняющие партнерские отношения, причем труднее становится обеим сторонам. Так, быстрый рост цен на медицинские услуги снижает прибыльность страховой деятельности. «В 1990-х годах цены на медицинские услуги были просто смешные. Постепенно цены приближаются к реальным, а страховщики, привыкшие работать при очень высоких нормах прибыли, оказываются к этому не готовы. Отсюда – цепь слияний, поглощений, разорений, прокатившаяся по рынку в прошлом году», – считает главный врач «Евромед Клиник» Александр Абдин.

С другой стороны, вакуум, характерный еще лет пять назад для сегмента качественных платных медицинских услуг (за исключением стоматологии), постепенно заполняется. До жесткой конкуренции пока очень далеко, но участники рынка начинают жить с оглядкой друг на друга. «Государственные и ведомственные лечебные учреждения уже научились дифференцировать услуги по разным ценовым категориям, многие обзавелись специализированными отделениями, чтобы разделить потоки пациентов по ОМС и ДМС», – говорит генеральный директор СК «Капитал-полис Согласие» Алексей Кузнецов. На этом фоне частные клиники, по оценке страховщиков, вынуждены проводить более сдержанную тарифную политику.

В усложнившихся условиях от обоих бизнесов потребуются дополнительные усилия для успешной работы на поле ДМС. Если несколько лет назад для плодотворного сотрудничества довольно было обоюдного желания ЛУ и СК, то теперь пришло время совершенствовать технологии взаимодействия, выявляя и устраняя узкие места.

Точки напряжения

На начальном этапе развития рынка медики и страховщики, выстраивая свои отношения, в большей степени были озабочены получением дивидендов от работы в рамках программ ДМС. В результате сложилась технология взаимодействия, в которой со временем выявились «точки напряжения».

Главное недовольство страховых компаний вызывает опережающий рост цен на медицинские услуги – на 30-50% ежегодно. Хотя эти претензии относятся в первую очередь к государственным и муниципальным ЛУ, во вторую – к ведомственным и федеральным медицинским учреждениям. Тарифная политика частных клиник дифференцирована в зависимости от ценового сегмента, в котором они работают: чем он выше, тем реже и скромнее повышение цен на услуги.

Негосударственные клиники быстрее других отлаживают технологию сотрудничества со страховщиками

Другая головная боль СК – поведение некоторых лечебных учреждений, стремящихся исчерпать лимит покрытия по полису ДМС. «Когда мы установили на компьютеры специальные программы учета стоматологических услуг, то с удивлением обнаружили, что у наших клиентов даже не по 40 зубов, а по 60. Феномен объясняется просто: стоматологи, заполучив пациента с полисом, начинают придумывать, как бы отнять у страховщиков максимум средств: меняют пломбы, которые не стоило трогать, лечат родственников застрахованного и т.д.», – делится опытом директор медицинского направления СЗРЦ «Ресо-Гарантия» Оксана Попова.

Защитой от гипердиагностики и ненужных назначений, по идее, является проверка историй болезни, периодически проводимая экспертами СК. Тут настает очередь ЛУ сетовать на партнеров. Медиков не устраивает профессиональный уровень экспертов и их откровенная предвзятость. «Приходящие к нам эксперты даже не скрывают своего намерения во что бы то ни стало „сэкономить“ деньги компании», – пожаловались в одной из клиник. В результате некоторые страховые компании отказываются оплачивать до 10% предоставленных их клиентам услуг. Наконец, ЛУ страдают от задержек платежей, которые по разным клиникам составляют от одного до четырех месяцев. «По сути, лечебное учреждение, несколько месяцев не получая денег за оказанные услуги, против воли кредитует деятельность страховщика», – резюмирует генеральный директор клиники «Она» Марина Власова.

Правила общежития

За годы притирок стороны выработали некоторые стандартные методы воздействия друг на друга.

Например, все крупные игроки страхового рынка в совершенстве владеют по меньшей мере одним эффективным инструментом воздействия на партнеров. По словам Оксаны Поповой, «у СК есть механизм воздействия на ЛУ, который не может вызвать никаких юридических нареканий, – просто прекращение клиентского потока». Но работает эта мера лишь в отношении медицинских компаний, услуги которых тиражированы на рынке. Лечебное учреждение, имеющее в арсенале некую «фишку» (либо эксклюзивную услугу, либо лучшую по соотношению «цена – качество»), надежно защищено от «увода» клиентов. «Мы никогда не испытывали уменьшения потока пациентов с полисом ДМС в ответ на повышение цен. Наверное, потому, что мало кто в Петербурге предлагает обслуживание пациентов на дому и страховщики без нас обойтись не могут», – говорит директор по развитию медицинского центра «XXI век» Ольга Богданова.

Лечебные учреждения, в свою очередь, вооружены несколькими действенными приемами защиты от задержки платежей. «Приостановка обслуживания на ядерных магнитно-резонансных томографах, которые есть у редких частных клиник, действует на СК отрезвляюще», – свидетельствует Марина Власова. Другой способ – предоставление существенных скидок, 20-30% от цен прейскуранта, исключительно в обмен на авансовую оплату квартального или годового объема услуг. То есть теперь СК вне зависимости от желания вынуждены кредитовать деятельность ЛУ.

Еще один пример: жесткий подход страховщиков к счетам ЛУ заставляет последних держать специального сотрудника или целый отдел, который занимается исключительно согласованием правильности врачебных назначений со страховщиками. Отдельные клиники оставляют это сомнительное удовольствие пациентам, что, безусловно, ухудшает впечатление от сервиса, гарантированного программами ДМС.

Экономические аргументы

Растущая взаимная заинтересованность негосударственных клиник и СК подталкивает партнеров к совершенствованию технологии сотрудничества. Наряду с приемами взаимного давления все чаще применяются методы, экономически стимулирующие взаимно корректное поведение СК и ЛУ. Например, в сотрудничестве со стоматологами страховые компании активно используют принцип подушевого финансирования (прикрепление застрахованных к определенной стоматологической клинике и перечисление годового объема средств согласно подушевому нормативу). При этом страхователь получает полис, стоимость которого примерно вдвое ниже, чем обычно, страховщик – свой процент за предоставленную услугу. Риски принимает на себя лечебное учреждение, но при благоприятном стечении обстоятельств оно также не в накладе: сэкономленные средства остаются на его счетах. По отзывам страховщиков, подушевое финансирование – лучший способ избавиться от навязывания медиками лишних услуг. Другой опасности – экономии на «зубах» пациента – можно избежать, тщательно отбирая клиники-партнеры. Грамотный менеджер понимает, что довольный пациент останется в клинике на следующий год, принесет с собой тот же объем средств, но обращаться за помощью человек с уже санированной полостью рта будет гораздо реже. То есть в среднесрочной перспективе при условии обеспечения определенного уровня качества описанный механизм сотрудничества в рамках ДМС оказывается выгоден не только страховщикам, но и медикам.

Многопрофильные клиники пока не готовы к подушевому финансированию (в том числе потому, что предоставляемые ими услуги гораздо хуже поддаются стандартизации и объем средств, необходимых для годового обслуживания одного пациента, подсчитать непросто). Но и на этом рынке появляются новые формы взаимодействия со страховщиками. Так, некоторые частные ЛУ, не требуя авансирования собственных услуг, тем не менее побуждают страховщиков перечислять деньги вовремя: они четко увязывают размер скидок со сроками оплаты.

Интересную попытку выхода на новый уровень взаимодействия сделала осенью 2004 года клиника «Скандинавия». Впервые в России она провела аукцион по продаже фиксированного объема услуг. Выгоды обеих сторон очевидны. Клиника получила стопроцентную предоплату. Страховщики помимо оптовых скидок приобрели в собственность пакеты услуг по фиксированным ценам с неограниченным сроком реализации. По словам Сергея Ануфриева, «Скандинавия» расценивает опыт как удачный и весной 2006 года намерена его повторить. Еще одно свидетельство позитивных перемен в отношениях двух бизнесов –  совместное продвижение услуг, начатое в этом году членами Ассоциации клиник Санкт-Петербурга и рядом СК.

Краеугольный камень

Описанный выше поиск новых форм сотрудничества – лишь шлифовка шероховатостей в современном процессе взаимодействия ЛУ и СК, не затрагивающая главной, глубинной проблемы. Эта проблема – отсутствие стандартов медицинской помощи, признаваемых как медиками, так и страховщиками. Не имея единого «мерила», стороны ведут бесконечные дискуссии о правильности лечения, в каждом конкретном случае пытаясь найти некий консенсус. Такой подход дает основания расценивать сотрудничество СК и ЛУ как нетехнологичное, строящееся не на единых принципах, а на личных отношениях и договоренностях.

Западная страховая медицина, напротив, зиждется на четких стандартах оказания медицинской помощи, что позволяет свести к минимуму напряженность в отношениях страховщиков и медиков. К примеру, европейским и североамериканским врачам не приходится согласовывать каждый свой шаг со страховыми компаниями, так как унифицировано представление о необходимых и достаточных врачебных манипуляциях при лечении каждого заболевания. С другой стороны, единые стандарты дают возможность страховщикам широко применять информационные технологии для учета предоставленных услуг и упрощают проведение андеррайтинговых расчетов. Перечень отличий западной и плохо отлаженной российской технологии взаимодействия СК и ЛУ можно продолжать.

Как неоднократно писал «Эксперт С-З», полноценные медико-экономические стандарты в России пока отсутствуют. Но даже их принятие на государственном уровне не снимет остроты противоречий между страховщиками и клиниками. Дело в том, что немногочисленные принятые государственные стандарты «заточены» под малобюджетную систему ОМС. Понятно, что они в большей степени ориентированы на экономию бюджетных средств, чем на применение самых новых и эффективных медицинских технологий. Поэтому многие лечебные учреждения, задействованные в системе ДМС (например, частные стоматологические и многопрофильные клиники), предпочитают имеющимся немногочисленным российским нормативам стандарты лечения, принятые в Европе и США.

Возможно, выход на настоящем этапе заключается в том, чтобы петербургские частные клиники и ведомственные ЛУ с коммерческим уклоном «сверили часы», выработали и предложили страховым компаниям базовые стандарты оказания медицинских услуг. Если СК примут предложенные правила игры, в Санкт-Петербурге могла бы сложиться отточенная технология взаимодействия в рамках ДМС.

Санкт-Петербург